各县市区卫生计生局、园区社发局，委直属医疗机构，委注册非公立医疗机构：

为进一步规范我市医院等级评审工作，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据原卫生部《医院评审暂行管理办法（试行）》《四川省医院评审实施细则》等要求，我们制定了《绵阳市医院等级评审管理办法（试行）》，现印发你们，请认真遵照执行。

                                      绵阳市卫生和计划生育委员会

                                               2016年10月8日

绵阳市医院等级评审管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 依据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行管理办法》《医院管理评价指南（试行）》《四川省医院评审实施细则》等要求,为进一步规范全市医院评审工作，促进医院内涵建设及规范化管理，不断提升我市医疗服务水平，特制定本办法。

第二条 医院评审是医院按照本办法要求，在卫生计生行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况评价，以确定医院等级的过程。

第三条 绵阳市各级各类医院（不含军队、武警部队医院、妇幼保健和中医、中西医结合及民族医医院,下同）按规定遵照本办法参加评审。

其中：乡镇卫生院的等级评审按照《四川省乡村医疗机构评审办法（试行）》执行，对服务能力已经超出基本医疗和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，在保留其基本医疗和公共卫生服务功能不变的前提下，可申请等级评审。

第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。

第五条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审周期届满时对医院进行的综合评审,每4年一次，每个周期按上一次评审时间计算，包括现有等级复审与新晋等级评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门，在评审周期内依据医疗卫生计生工作适时对医院进行的重点检查。

第六条 医院评审等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等。

根据医疗机构设置规划，医院等级由医院申请，卫生计生行政部门审查，通过医院评审评定。其中新设置医院和原医院类别、设置级别发生变更的，应执业满3年方可申请首次评审。

第七条 二级甲等及其以上医院等级的评审工作由市级卫生计生行政部门上报省级卫生计生行政部门负责实施。二级乙等等级的评审工作由市卫生计生行政部门负责实施并向省卫生计生行政部门备案。一级甲等医院、一级乙等医院等级的评审工作由县级卫生计生行政部门负责实施并向市卫生计生行政部门备案。

第八条 卫生计生行政部门组织成立同级医院评审委员会（以下简称：评审委员会），负责医院评审的组织领导及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生计生行政部门主要领导或分管领导兼任，委员由卫生计生行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业的专家、学者组成。评审委员会下设办公室（以下简称：评审办）。绵阳市卫生计生委医院评审委员会办公室设在医政医管科技科，负责承办医院评审的具体工作。

第二章 申报及受理

第九条 医院在周期性评审期届满前或申请新晋等级时，应向相应卫生计生主管部门提出评审申请（市直属及绵阳市卫生计生委城区内注册民营医疗机构直接向市卫生计生委提出评审申请），并逐级上报申请材料到有评审权限的卫生计生行政部门。

（一）医院评审申请书：包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）每年度医疗、质量、效率、安全等情况报表；

（三）医院运营管理等情况报表；

（四）根据国家卫生计生委《医疗机构基本标准（试行）》和相应医院评审标准，开展不少于6个月的医院自评报告和医院自查评定表；

（五）接受卫生计生行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况；

（六）属地卫生计生行政主管部门根据《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》对医院的日常监管情况以及对医院的年度目标考核情况；

（七）医院及其干部职工因重大违纪违规接受处理情况；

（八）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（九）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（十）其他相关材料。

上述材料中，新晋等级医院需提供前三年的资料，等级复审的需提供评审周期内每年度资料。

第十条 卫生计生行政部门收到申请后，在10个工作日内对申报材料进行审查。审查合格的向申请医院发出书面受理通知，安排评审工作；审查不合格的向申请医院说明理由，出具审查不合格通知。有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申请复审的；

（二）申报评审材料未达到规定要求并未在限期内整改的；

（二）申报评审材料有弄虚作假的；

（三）不符合《医疗机构设置规划》的或未按要求进行设置备案的；

（四）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（五）处于纪检监察部门或司法部门调查期间，处理结果可能影响评审结论的；

（六）被城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗主管部门取消定点资格或正在接受处理尚未结论的；

（七）其他不予以审查通过的情况。

第十一条 对审查同意的，县级卫生计生行政部门于每年12月1日前汇总后上报市卫生计生委，市卫生计生委于每年12月15日前汇总后上报省卫生计生委，并提交如下资料：

（一）辖区内申请参加下一前年度等级评审的请示及审查结论（附初审合格的医院名册及医院评审申请材料）；

（二）申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见；

（三）申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）按照《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》对申报医院评审周期内的日常监管情况（新晋医院追溯至前3年）；

（五）申报近一个评审周期内医院医疗纠纷（含医疗事故）发生情况的审查意见；

（六）申报近一个评审周期内医院接受行政处罚情况的审查意见；

（七）其它相关材料。

第十二条 医院若发生自然灾害、重大突发事件及重大规划调整等不可控因素导致无法接受评审的，应由负责实施评审的卫生计生行政部门批准同意后延期，原则上延期时间最长不得超过2年，原评审周期不受延期影响。医院在规定期限内没有申请评审或超出延期评审时限的，视为放弃评审，原有等级自动失效。

第三章 评审实施

第十三条 市卫生计生委于每年4月底前印发本年度负责实施的医院等级评审计划，并根据评审工作计划，对受理申请医院组织开展医院周期性评审和不定期重点检查工作。

第十四条 医院周期性评审包括医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料，不定期重点检查结果及整改情况报告，接受卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果，接受各级卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制中心的检查结果及整改情况，其他必要的内容和项目。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效，其他必要内容和项目。医疗信息统计数据的来源原则上从四川省卫生计生统计数据综合采集与决策支持系统中获取。

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改革相关工作开展情况，卫生计生行政部门规定的其他内容。

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；其他必要内容和项目。

第十五条 不定期重点检查包括按照《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》进行的日常监管评价和卫生计生行政部门组织的其他专项评价。不定期重点检查结果按照不低于下次周期性评审总分30%的比重纳入医院评审结果。

第十六条 市、县卫生计生行政部门按照《医院评审专家库管理办法（试行）》要求，组建医院评审专家库。评审专家库应包括医院管理、临床医疗、护理院感、临床药事、临床检验等专业的专家。评审时由卫生计生行政部门从评审专家库中随机抽调专家进行现场评价。有关人员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向相关卫生计生行政部门提出对现场评价专家的回避申请，现场评价专家的回避由卫生计生行政部门决定。

第十七条 现场评审专家库按照国家卫生和计划生育委员会《医院评审专家库管理办法》管理，定期进行培训和维护；并组建由社会各界群众代表组成的社会监督员库，纳入同级现场评审专家库一并管理。其中，市级社会监督员库原则上不得少于5人。

第十八条 医院应随时做好接受评审的准备，卫生计生行政部门原则上不安排评审前的辅导检查，并在现场评审前1天告知被评医院评审时间。

第十九条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核，技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式进行。

第二十条 现场评审专家实行实名评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。

第二十一条 现场评审结束时，评价结果资料应在被评审医院属地卫生计生行政部门和社会监督员的监督下，由评价专家和被评审医院领导班子共同见证，现场封存评定结果，骑缝加盖医院公章。

评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。

第二十二条 评审专家组应在现场评审结束后5日内向评审办提交评审工作报告，主要包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；上述材料应由评审专业组组长及专家签字。

第二十三条 现场评审结果及相关工作报告待年度评审计划全部完成后，在有关人员的监督下，由评审办统一拆封现场评价资料，汇总其他相关材料后形成评审结果提交同级评审委员会全体会议审议。

第二十四条 评审委员会全体会议以实到委员人数达到或超过应到委员人数的2/3为有效，审议结果以超过应到委员总人数的1/2通过为有效。因特殊原因不能及时召开评审委员会全体会议时，经报请同级评审委员会主任委员同意后，可采取信函形式书面征求委员意见。相关评审委员会全体会议对评审结果达到合格标准的医院进行表决，形成审议结果；对评审结果未达到合格标准的医院，不再进行表决，认为必要时可要求同级评审办对某些内容进行重新审议或者评审。具体参与医院评审的委员会委员与被评审医院可能有利害关系的，应当回避。

第二十五条 审议结果报同级卫生计生行政部门审定后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7个工作日。公示存在异议的由相应卫生计生行政部门组织调查核实后，重新作出评审结论。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关部门，同时报送上级卫生计生行政部门备案。

第二十六条 未经评审委员会授权，任何人不得透露评审信息。评审工作有关的各种原始材料由评审办存档，保存期至少三年。

第四章 评审结论

第二十七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

我市医院等级评审实行2000分制，由日常监管分1000分和现场专家评价分1000分构成，按照相关医院等级评审标准执行。其中，二级乙等医院总分不得低于1250分，现场评价不得低于 550 分；一级甲等医院总分不得低于1150分，现场评价不得低于450分；一级乙等医院总分不得低于1050分，现场评价不得低于350分。

日常监管分根据医院报送的日常监管考核材料，综合各级卫生计生行政部门对医院的日常行政管理情况、卫生执法监督检查情况、医疗质量控制中心质控情况等，按照《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》考核评定。当评审医院有1个100分值扣分项和3个50分值扣分项，直接判定为日常监管不合格。

现场评价分由医院评审专家组按照国家和我省相应医院等级评审标准，实施专家现场检查后确定。

第二十八条 评审合格的医院，由卫生计生行政部门按照国家卫生计生委统一格式颁发等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第二十九条 对评审结论为“不合格”的医院，由负责实施评审的卫生计生行政部门下达3—6个月整改期的整改通知书。

第三十条 医院应当于整改期满后5个工作日内向相应卫生计生行政部门申请再次评审，未在规定时间内申请再次评审的，直接判定再次评审结论为“不合格”。

第三十一条 再次评审结论为“不合格”的医院，由相应卫生计生行政部门根据评审具体情况，降低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法依规进行处理。

第三十二条 卫生计生行政部门作出“不合格”评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

第三十三条 卫生计生行政部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。在作出“不合格”评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十四条 卫生计生行政部门应当在本年度末将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时上报卫生计生行政部门决定是否开展提前评审。（一）因医院地址、所有制形式、床位（牙椅）等重大事项改变而变更登记的。（二）因隶属关系、机构类别或经营性质发生变化而变更登记的。（三）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十六条 医院等级实行浮动制。医院取得等级以后，经复查或不定期重点检查未达到合格标准的，卫生计生行政部门可给予降低等次或撤销医院级别，并通报有关部门和向社会公布。

第三十七条 被降低等次或撤销医院级别的医院，从评审结论公布之日起1年之内不得申请医院等级评审。

第五章 监督管理

第三十八条 各级卫生计生行政部门对违反规定、干预正常评审工作的行为，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十九条 评审委员会委员、评审专家及评审办工作人员等应当遵守执行评审工作规定，若有违反、干预正常评审工作的，同级卫生计生行政部门或评审办应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审。

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。中止情形排除后，应立即启动评审程序。

第四十一条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为“不合格”。

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向评审专家违规送钱物等行为经查证属实的；

（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（五）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。

第四十二条 医院存在第四十条情况被终止评审而被判定评审结论为“不合格”的，属于等级复查的视情节轻重给予降低等次或撤销医院级别等处理，属于新晋等级的医院2年内不受理评审申请。

第四十三条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的;

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未将变更登记情况报送备案和申请提前评审的；

（六）同级或上级卫生计生行政部门规定的其他情形。

第四十四条 医院复审结论为“不合格”的，同级卫生计生行政部门应当给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第六章 附则

第四十五条 本办法由绵阳市卫生和计划生育委员会负责解释。

第四十六条 本办法自发布之日起实施。